KOP
SURAT KUASA PENGAMBILAN BSM
Yang bertanda tangan dibawah ini, murid penerima Bantuan
Beasiswa Miskin (BSM) / Program Indonesia Pintar (PIP) asal Madrasah …………………
Desa …………. Kec. ………………….. Kab. Bondowoso, memberi kuasa kepada :
Nama :
…………………………..
NIP :
…………………………..
Jabatan :
…………………………..
Alamat Madrasah : Desa
…………. Kec. ………………….. Kab. Bondowoso
Untuk mengambil Bantuan Siswa Miskin (BSM) /Program
Indonesia Pintar (PIP) periode Januari - Juni 2015 sebanyak ………….. Murid,
masing-masing Rp. 225.000,- (untuk MI) Rp. 375.000,- (untuk MTs) Rp. 500.000,-
(untuk MA) =Rp. ………………… ,- ( ……...………………………….. ) di Bank Pemerintah Daerah Jawa
Timur Cabang Bondowoso.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 2015
|
Menerima Kuasa
Kepala MTs
Subulus Salam
Moh.
Fauzan, S.Pd.I
NIP. -
|
Memberi Kuasa
Wakil dari Murid
Materai
6.000,-
Imron Hosnan
No. Induk :
|
Mengetahui
Ketua
Komite Madrasah
Prof. Dr. Mahfud, MM, HH
_________________________________________________________________________________
Daftar Lampiran
Surat Kuasa Pengambilan Dana Bantuan BSM/PIP
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat :
|
NO
|
NAMA SISWA
|
KELAS
|
NO. REKENING
|
JUMLAH
BANTUAN
|
TTD
|
|
1
|
|
|
|
Rp.
|
1
|
|
2
|
|
|
|
Rp.
|
2
|
|
3
|
|
|
|
Rp.
|
3
|
|
dsx
|
|
|
|
Rp.
|
|
|
JUMLAH
|
Rp.
|
|
|||
Bondowoso,
2015
Kepala MTs
Subulus Salam
Moh.
Fauzan, S.Pd.I
NIP. –